Desde hace 5 años trato a pacientes con enfermedades avanzadas oncológicas y no oncológicas al final de sus vidas. Cuando digo final, no me refiero a las últimas semanas u horas, sino a lo que la medicina paliativa define como enfermedad avanzada, es decir, aquella que tiene un pronóstico entre los 6 y 12 meses de vida. Hablar temas difíciles con estos enfermos como: dónde prefieren morir, cuáles son sus últimas voluntades, qué pendientes existenciales tienen, actualmente es una asignatura pendiente para nosotros los médicos.
La bioética enseña en estos casos que todo acto médico debe ser adecuado a la singularidad personal del paciente y proporcionado a la enfermedad que padece. Es importante definir entonces quién es el paciente y cómo se encontraba antes.
Por ejemplo, un paciente de 89 años que ingresa a un hospital con diagnóstico de neumonía que luego se complica con una insuficiencia renal aguda y que ayer estaba viendo la final de la Champions, no está en igual situación, si este mismo paciente, llegase con el mismo diagnóstico, pero con una insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis 3 veces a la semana.
La medicina paliativa enseña que los pacientes con enfermedad avanzada tienen criterios muy bien definidos que indican el pronóstico y además cuando se encuentra en situación de terminalidad (pronóstico entre los 6 y 12 meses de vida). Es por ello que los médicos que atienden hospitales de agudos deben estar formados en esta disciplina y conocer estos criterios.
Hemos aprendido de tiempos pretéritos que todo acto médico frente al paciente tiene tres objetivos: curar, aliviar y consolar. Los últimos dos son los fines de los cuidados paliativos. Por tanto, cuando sea posible recuperar al enfermo, se deberá curar; cuando el pronóstico nos indique lo contrario, debemos paliar los síntomas. Pero sobre todo, lo más importante será hacerse cargo de la situación personalísima del enfermo, tratarle globalmente, preocuparse no solo de sus síntomas, sino también de los aspectos existenciales, psicológicos y familiares. Una buena comunicación con el paciente y la familia en estos casos es vital.
Algunas veces estos pacientes se nos presentan con diversos dilemas éticos al final de la vida ¿En qué lugar atender al paciente terminal: domicilio, hospice o en el hospital? ¿Qué hacer ante la negativa de nutrición del enfermo o la familia a través de medios invasivos como la gastrostomía o las sondas nasogástricas? ¿Podemos sedar a un enfermo que tiene síntomas refractarios al tratamiento recibido? ¿Cómo interpretar las frases de “me quiero morir”, “estoy sufriendo mucho”?
Los cuidados paliativos reconocen la fragilidad total del paciente, atienden estos problemas donde las otras especialidades no llegan, no porque no quieran, sino por la falta de formación en esta rama de la medicina. Estos dilemas éticos no se resuelven diciendo esto “es bueno o malo”, pues en paliativos no hay blancos ni negros. Lo importante es estar cercano al paciente a la familia, hacerse cargo, analizar la realidad como se presenta, no como nos gustaría.
Los principios básicos de la medicina paliativa nos impulsan a ver al paciente de forma integral, trabajar con un equipo multidisciplinar, establecer un programa de atención al enfermo y que incluya su familia. Finalmente, consideran la muerte como un proceso natural del ser humano, un paso a otra realidad mejor. Y terminan atendiendo el duelo de la familia. Por todo esto, podemos decir que la medicina paliativa y la bioética se complementan para resolver los dilemas éticos al final de la vida.
*Internista y especialista
en cuidados paliativos,
miembro de la Asociación
de Bioética de El Salvador.
Colaborador del Diario de Hoy